Le Relais Découverte - Adhésion web CB

alt

BULLETIN INDIVIDUEL D’ADHÉSION
POUR L’ANNÉE 2026 - 2027

Imprimer cet article

Nom *

Sans accent et sans tiret !

Prénom *

Avec les accents ! Prénoms composés : avec espace et sans tiret !

Adresse *

Complément d'adresse

Code postal *

Ville *

Civilité *

(F)

(M)

Date de naissance *

Adresse mail *

Numéro de téléphone portable *

Numéro de téléphone fixe

Sorties culturelles

OUI

Randos du lundi

OUI

Randos du vendredi

OUI

A compléter par les randonneurs (voir le questionnaire de santé)

* En cas de nouvelle inscription
* Si 1 réponse positive au questionnaire
* Si la date du dernier certificat médical est supérieure à 4 ans

Fournir un
certificat médial

Si nécessaire, j’accepte de fournir un certificat médical d’aptitude à la randonnée et que celui-ci fasse l’objet d’un archivage par l’Association

J'atteste que toutes mes réponses au questionnaire de santé sont négatives et que la date de mon dernier certificat médical d’aptitude à la randonnée est inférieure à 3 ans

Signature *

Passer la souris et maintenir cliqué pour dessiner votre signature

Montant de l'adhésion (€)

Montant global (€)

Saisir un autre bulletin d'adhésion *

OUI

NON

... et faire un règlement global

Fait le

Name

Infos....

Menu principal

Sorties Culturelles

Randonnées

Ressources

Derniers articles